1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年9月—2021年6月在空军军医大学（原第四军医大学）附属唐都医院的实习生110名，根据随机数字表法，随机分为实验组（n=55）和对照组（n=55），所有学员在入科学习时均参加1次入科摸底测试，以利于教员掌握学员的基础知识储备状况。所有研究对象均知情同意并自愿参加本研究。

1.2 教学实施

实验组与对照组学员由同一讲师授课，两组之间总课堂课时数相同。根据教学大纲，对照组采用小讲课、教学查房、床旁带教相结合的传统教学方式，在规定时间内完成培训大纲所要求掌握的病种，完成患者管理、病历书写、手术操作等工作。

实验组在传统教学基础上，增加神经影像解剖联合3D-slicer三维模拟重建教学内容。试验组重点突出神经影像解剖学和三维立体结构重建在神经外科学中的应用，根据教学大纲选择病例，以颅脑解剖入路、神经外科学、神经外科手术学等专业图书为基础蓝本，在教授过程中重点突出病例影像表现，两组学员在课程讲授中的病因、病理、体格检查、临床诊断、鉴别诊断等内容讲授基本一致；在实验组教学中讲师需采集大量断面解剖图片、颅脑CT、MRI、CTA等影像图片，并把DICOM格式的影像资料导入3D-slicer软件，行三维立体重建（图1），把图片的各解剖结构进行标记，通过动画成像，向学生展示三维重建的图片。课程讲授过程中着重增加讲授颅脑的水平断面、冠状位、矢状位神经解剖结构的相邻关系，正常造影下的血管解剖关系；并与异常影像表现的CT、MRI、CTA加以对比，使实验组学员们能够在充分理解神经解剖学基础上，正确判读影像，加以诊断，并充分理解手术入路的选择依据和手术要点。

图1  1例右侧额叶胶质瘤的病例展示

A~C：分别为术前轴位、矢状位、冠状位的增强核磁影像；D~G：将患者术前核磁DICOM资料导入3D-slicer进行三维立体重建，构建功能纤维束与肿瘤的空间位置关系，并与核磁影像进行融合

对照组和实验组学员均在同一主讲老师的引导下，参加相关病例的手术治疗过程，就麻醉、手术入路、手术要点进行重点讲解，并将参与病例进行视频录制，供学员再次复习学习。在术后病例复习中讲师就该手术的适应证、手术入路方式、手术要点进行要点点评，同时提供部分专业图书促进学员在学习过程中对该手术能够完整的了解。并在患者术后进行病房访问就术后效果和并发症的预防与处理进行更为直观的教学。

1.3 教学评价

神经外科实习结束后，对照组和实验组所有学员进行神经外科专业课闭卷考试，试卷总分为100分，其中基础知识60分，综合应用分析40分。另外，通过无记名打分制问卷调查学员对本课程的满意度（包括授课方式合理性、病例完整性，学生课堂积极性，师生互动，主动思维能力培养，学习兴趣热情，理论实践联系性，知识获取，是否具有启发性，医患沟通能力锻炼，医学视野扩展等多指标），总分为100分。最后，学员现场分析讨论病例（包括体征、影像诊断、实验诊断、临床诊断、鉴别诊断以及治疗措施），由科室5位教授（含副教授）进行提问评审（为尽量排除混杂因素，评委不包含主讲老师），评审结果分为优、良、中、差4个等级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 Mac版统计分析软件。计量资料采用均数±标准差（x¯±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用率（%）或例表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员基线资料比较

两组学生性别、年龄、入科成绩等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），均无神经内、外科相关临床实践经验，具有可比性。

表1  2组本科学员基线资料比较

2.2 临床教学具体案例展示

男性，35岁，主因左侧肢体不自主抽动1个月入院，查体未见明显异常体征，语言测试正常，既往史无特殊。术前核磁证实为右侧额叶胶质瘤（图1A-C），因该胶质瘤紧挨大脑中央前回（运动区），所以对椎体束造成压迫和刺激，导致左侧肢体不自主抽动。为了加强学员对该肿瘤解剖位置及其与锥体束之间的位置关系，我们采用3D-slicer进行三维立体重建椎体束和肿瘤（图1D-G），可以让学员很直观的理解肿瘤在神经影像上的位置，以及其引起相应临床症状的解剖学原理。

2.3 出科考试成绩及课程满意度比较

经过不同的教学方法后，实验组的出科考试成绩高于对照组（P<0.05）。在综合应用得分上，实验组成绩高于对照组（P<0.05）。实验组学员课程满意度打分高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2  2组学员出科考核及课程满意度比较 ( n=55, x¯±s )

2.4 学员病例分析临床能力考核比较

对照组和实验组的优、良、中、差百分比分别为29% vs 55%、51% vs 38%、16% vs 5%和4% vs 2%，，两组优秀和良好的学员比例比较，差异具有统计学意义（P<0.05），实验组高于对照组（93% vs 80%）。见图2，表3。

图2  学员出科病例分析临床能力评价

表3  2组学员病例分析临床能力考核成绩比较 ( n=55，例（%） )