1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入病例15例。其中，女性5例，男性10例；年龄8~65岁，平均20.6岁。

1.2 术前症状

13例患者出现头痛、恶心呕吐等颅内高压症状，7例出现步态不稳，1例表现为多饮多尿，1例视力进行性加重，2例因肿瘤压迫中脑出现Parinaud综合征。所有患者或家属均知情同意，本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.3 辅助检查

①术前所有患者均行CT、MRI平扫+强化检查，已明确肿瘤与周边血管等解剖结构的关系。②本组手术病例均有脑脊液甲胎蛋白（alpha-fetoprotein， AFP）、人绒毛膜促性腺激素-β（human chorionic gonadotropin-β， HCG-β）检验，其中12例术前行腰穿检查；另3例梗阻性脑积水较重，术中留取脑脊液行AFP、HCG-β检验。

1.4 手术方式

本组病例患者均采用神经内镜经幕下小脑上入路，采取侧俯卧位，上身抬高，头低位，Mayfield头架固定，后正中入路，上至枕外粗隆，下至C1棘突，骨瓣大小约3 cm×4 cm，上方暴露出窦汇区、双侧横窦，术中将硬膜牵拉翻向上方，待小脑塌陷，沿幕下小脑上自然间隙进入，神经内镜经小脑幕下小脑上手术入路全切肿瘤。见图1。

图1  神经内镜经幕下小脑上入路相关照片

①:采取后正中入路，骨窗大小约3 cm✕4 cm，枕骨留取部分肌肉，后期缝合时减少皮下积液发生； ②:骨瓣内侧面可见窦汇区、横窦压迹，术中小心铣下骨瓣，注意防止窦破裂出血； ③:显示暴露窦汇区，剪开硬脑膜时，将硬脑膜翻向横窦，增加手术视野； ④:分离表面蛛网膜，同时尽最大程度保护静脉血管； ⑤:切除肿瘤后可见三脑室内部。

2 结果

2.1 治疗结果

本组患者均通过手术全切，其中6例术后为生殖细胞瘤，后期转肿瘤科继续治疗；本组病例中13例术前合并不同程度脑积水，术后均缓解，均未行脑室腹腔分流；其中1例术前脑积水较重，准备手术过程中脑积水加重，突发脑疝致瞳孔散大，急诊行脑室穿刺，急诊行脑肿瘤切除术，脑积水改善明显，拔除脑室引流后，后期恢复良好，其余12例均未行脑室穿刺引流治疗。本组15例患者术后半年随访，预后均良好。

2.2 术后病理

6例生殖细胞瘤（4精原细胞瘤，2卵黄囊瘤），4例松果体实性肿瘤（3例中分化，1例低分化），3例胆脂瘤，1例成熟畸胎瘤，1例不成熟畸胎瘤。

2.3 典型病例 1

男，33岁，因“走路不稳，视物模糊1月”住院，考虑为松果体区占位性病变，采用后正中入路，神经内镜下经幕下小脑上入路行松果体区肿瘤切除术，术后病理诊断：中分化松果体实质肿瘤。术后复查显示肿瘤全切（图2）。随访2年，肿瘤未见复发及再发。

图2  病例1影像资料

A：术前MR（①~④）； B：术后复查（①CT，②~④MR）

2.4 典型病例2

男，20岁，因“间断性头痛1月”入院，头部磁共振显示松果体区占位性病变，采用后正中入路，神经内镜下经幕下小脑上入路行松果体区肿瘤切除术，术后病理诊断：精原细胞瘤。术后复查显示肿瘤全切（图3）。病情平稳后转肿瘤科继续后续治疗，随访1年，患者恢复良好，未见肿瘤复发。

图3  病例2影像资料

A：术前MR（①~④）； B：术后复查（①CT，②~④MR）

2.5 典型病例3

女，26岁，因“间断性头胀恶心1年”入院，入院后行头部磁共振检查示：松果体区占位性病变，手术方式同上，术后病理诊断：胆脂瘤。术后复查显示肿瘤全切（图4）。随访1年，肿瘤未见复发及再发。

图4  病例3影像资料

A：术前MR（①~④）； B：术后复查（①CT，②~④MR）