1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析中南大学湘雅医院伽玛刀中心2015年1月—2019年12月治疗的大型海绵窦海绵状血管瘤患者18例。其中，男性2例，女性16例；年龄27~77岁，平均52岁；肿瘤直径均大于3 cm；病灶体积21.1~58.5 cm³，平均33.6 cm³；治疗前症状包括眼睑下垂9例、面部麻木6例、复视4例、视力下降7例，头晕头痛6例、眼球外展受限2例、面瘫2例、三叉神经痛1例以及泌乳素升高1例；13例伴有多种症状，5例为单一症状。

1.2 诊断标准

海绵窦海绵状血管瘤在MRI上边界清晰，通常呈哑铃状，在T1加权像上，肿瘤与脑实质相比一般呈均匀低信号，T2加权像上呈明显的高信号，FLAIR像表现为稍高信号，增强后强化明显（见图1），以此可作为海绵窦海绵状血管瘤与其他海绵窦区病变的鉴别诊断依据。5例患者在伽玛刀治疗前已行开颅手术并明确病理性质，其余13例均由多名神经外科医生和放射科医生经MRI诊断证实。

图1  海绵窦海绵状血管瘤的典型MRI

A：T1WI； B：T2WI； C：FLAIR； D：T1增强（轴位）； E：T1增强（冠状位）； F：T1增强（矢状位）

1.3 治疗方法

患者在局部麻醉下安装Leksell G型立体定向框架后行MRI定位，采用动态增强MRI作为定位图像，层厚2 mm，定位完成后图像传输至Leksell Gamma Plan 10.01计划系统，由神经外科医生、放射科医生以及物理师共同完成计划设计，所有的治疗均在Leksell Perfexion伽玛刀上完成。由于海绵窦海绵状血管瘤直径均大于3 cm，体积大且与周围神经和正常组织关系密切，为尽可能地减少副反应的发生，采用体积分割的方式，根据肿瘤的体积大小、与视神经的位置关系以及治疗后的缩小情况计划分成2~4次，并在1~2年内完成全部次数的伽玛刀治疗。首次治疗一般选择相对安全的肿瘤基底部即中颅窝底部分，依病灶的体积大小治疗总体积的20%~60%，边缘剂量取13 Gy，中心剂量26 Gy，第2次治疗一般为第1次治疗完成后的3~6个月后，通过对上一次的治疗计划进行配准融合，明确肿瘤的缩小情况并尽量减少对正常组织的重复照射，边缘剂量取12~13Gy。第3、4次一般在上一次治疗的6~12个月后，每次治疗计划前均对前几次的治疗图像进行配准融合，视肿瘤的缩小情况以及与视神经的解剖关系，完成剩余部分病灶的治疗，边缘剂量取12~13 Gy。每次治疗均需保证9 Gy的等剂量曲线与视神经视交叉无重叠（见图2）。

图2  海绵窦海绵状血管瘤的体积分割伽玛刀治疗计划

A：首次治疗病灶的基底部； B：6个月后病灶体积缩小，视神经受压缓解，行第2次治疗； C：第2次治疗6个月后，病灶继续缩小，视神经与病灶完全分离，行第3次治疗

1.4 随访

所有患者均在第1次伽玛刀治疗3~6个月后开始复查，剩余病灶按体积分割治疗后每6~12个月复查1次，直至病灶全部完成治疗，此后可延长至每1~2年随访1次，复查内容包括患者的临床症状变化、视力视野、激素六项以及头部MRI。所有患者随访6~51个月，平均随访18个月。

2 结果

2.1 临床症状

所有患者在伽玛刀治疗后未出现临床症状加重以及新的神经功能受损症状，其中15例患者在第1次治疗后症状就得到改善，3例患者复查中症状无明显变化，症状改善率为83.3%。9例眼睑下垂症状治疗后均明显好转。6例面部麻木症状中，有5例治疗后改善，1例无明显变化。4例复视症状有3例治疗后好转，1例无明显变化。7例视力下降者中有5例治疗后明显改善，2例视力无变化。6例头晕头痛者中有5例治疗后改善，1例无明显变化。2例面瘫患者均为手术后，其中1例经伽玛刀治疗后明显改善，1例无明显变化。2例眼球外展受限以及1例三叉神经痛治疗后明显好转。1例泌乳素升高患者治疗半年后激素恢复正常。

2.2 影像学变化

随访期间患者的MRI显示：所有患者首次伽玛刀治疗3~6个月后就可见病灶明显缩小，5例患者在首次治疗3个月后病灶体积缩小25.3%~46.6%，平均缩小36.7%，13例患者首次治疗6个月后病灶体积缩小25.8%~65.5%，平均缩小47.1%。之后随着其余分次伽玛刀治疗的完成，患者病灶继续缩小。整个随访期间，有3例患者在最后一次随访时病灶已基本消失，13例均缩小至原病灶体积的20%以下，其余2例由于随访时间在6个月左右仍可见40%左右的残留病灶（见图3-4）。16例患者首次治疗3~6个月后MRI上可见病灶与视神经视交叉明显分离，为后续的分次治疗提供了便利。

图3  海绵窦海绵状血管瘤伽玛刀治疗前后MRI表现（患者，女，27岁）

A：治疗前； B：治疗3个月后，病灶缩小； C：治疗6个月后，病灶继续缩小； D：治疗12个月后，病灶缩小至原体积的20%

图4  随访期间所有患者病灶平均体积变化